本文作者：上海儿童医学中心儿童保健科方栓峰翻译金星明审校，本文已发表在《儿科学大查房》上。
引言
由于人类自身不能合成足够的维生素，所以必须通过饮食从外界摄入此类有机化合物。在机体内，每种维生素都有其独特的作用，包括激素调控、细胞增殖、组织生长和分化以及抗氧化等作用；同时，维生素也是一些代谢途径的辅因子。其中，维生素A、D、E、K是脂溶性的，而复合维生素B和维生素C是水溶性的。
病例1
一名来自加纳最近被收养的3岁男孩接受了第一次儿童健康体检。由于此男孩严重消瘦且经常撞到物体，夜间为甚，其养父母十分担忧。体检结果显示，该男孩的身高和体重均在第5百分位数以下。儿科医师注意到他的球结膜上有泡沫状斑块且干燥，其伸肌表面皮肤呈鳞片状。
维生素A缺乏病
维生素A的代谢维生素A存在于绿叶蔬菜、胡萝卜、甘薯及肝脏（以类胡萝卜素和视黄醛的形式存在）中。一经摄入，维生素A在回肠末端被吸收，然后被肠细胞酯化为视黄酯，储存在肝脏中至被运送至靶器官，并与视黄醛结合蛋白（retinal-bindingprotein）结合[1]。
维生素A的主要功能是维持上皮细胞的生长和功能完整性，尤其是眼部、呼吸道、尿道和消化道的上皮细胞[2]。维生素A在调节免疫系统的功能上也起着重要作用[3]。视黄醛是视网膜色素的重要组成部分，能够维持正常视力。视黄酸是糖蛋白合成的必需物质[1]。
维生素A缺乏病的临床表现维生素A缺乏病是引起全世界儿童可预防性失明的最常见原因。维生素A缺乏病首先出现的临床症状为眼科疾病。当光线照射到视网膜时，视紫红质的再生延迟，导致首先表现为夜晚视力障碍（夜盲）。随后，结膜上杯状细胞缺失，引起结膜干燥症。泡沫状斑块（又称比奥斑）是由死亡的上皮细胞及微生物细胞在结膜上堆积而形成（图1）。角膜干燥进一步发展可引起角膜溃疡（角膜软化症）及角膜感染，最终导致部分或完全视力丧失。在进展为角膜软化症以前，维生素A缺乏病引起的眼部损伤是可逆的。一旦发生角膜软化症，则最大的希望为恢复部分视力[1-3]。儿童患者的皮肤也会受到影响，出现干燥、鳞片状斑块（毛囊角化过度），尤其是伸肌表面皮肤[1]。
亚临床维生素A缺乏病可表现为机体免疫功能低下及生长发育迟滞。上皮细胞系统是机体预防感染的第一道防线。当发生维生素A缺乏病时，上皮细胞的完整性受损，同时全身免疫反应低下，导致感染的易感性和发病率增加[3]。尤其是严重腹泻、急性呼吸道感染的发生风险增加，且麻疹的发病率也增加。目前，世界卫生组织和美国儿科学会（AAP）建议，如果儿童感染了麻疹，应该为其增加富含维生素A的饮食[2,3]。
维生素A缺乏病的原因在发展中国家，估计有～万学龄前儿童有亚临床维生素A缺乏病，有万学龄前儿童因维生素A缺乏病而出现眼科疾病的临床表现[3]。主要原因是发展中国家儿童营养不良。吸收不良儿童，如患克罗恩病、乳糜泻或肝功能衰竭等，也同样有发生维生素A缺乏病的风险[1]。
维生素A缺乏病的诊断若出现眼科疾病，则临床上可以诊断维生素A缺乏病。血浆视黄酸浓度降低有助于支持维生素A缺乏病的诊断或协助诊断亚临床维生素A缺乏病[1]。
维生素A缺乏病的治疗和预防预防维生素A缺乏病的关键措施包括母乳喂养、摄入多样化的食物、摄入强化食品及补充维生素A。年龄9岁的维生素A缺乏病患儿，每天应该摄入～μg维生素A，年龄9岁的维生素A缺乏病患儿每天应摄入μg维生素A，直至痊愈[1,3]。
维生素A过量维生素A过多症的症状包括嗜睡、关节疼痛、脱发、颅内压增高、胡萝卜素血症[1]。
复合维生素B
维生素B1（硫胺素）
维生素B1的代谢维生素B1是一种水溶性维生素，它是参与机体α-酮酸脱羧作用和转酮醇作用的辅酶之一，也是合成乙酰胆碱的必需物质[1]。含维生素B1的食物有酵母、豆类、猪肉、大米、谷类、奶制品和蔬菜。烹饪、烘烤、罐装以及巴氏消毒都可以破坏维生素B1[1,2]。
维生素B1缺乏病的临床表现维生素B1缺乏病可导致脚气病（婴幼儿和成人）及韦尼克-科尔萨科夫综合征。患有脚气病的婴幼儿常伴有心力衰竭症状，包括心脏扩大、心动过速、发绀、呼吸困难、呕吐和大声刺耳的啼哭。也可表现为易受激惹、周围神经炎、腱反射减弱、振动觉丧失、无菌性脑膜炎和共济失调。韦尼克脑病常伴有眼肌麻痹、眼球震颤、共济失调、颅内出血和意识错乱。科尔萨科夫（Korsakoff）精神病则引起短期记忆丧失和认知正常的虚构症[1,2]。
维生素B1缺乏病的原因在减重手术后，如果父母提供的所有营养品中不含维生素B1，则患儿可能会患脚气病。一些报道指出，长期应用袢利尿剂也会引起维生素B1缺乏病[2]。
维生素B1缺乏病的诊断临床上，可根据脚气病诊断维生素B1缺乏病。
维生素B1缺乏病的治疗和预防婴幼儿脚气病的治疗为，接受母乳喂养的患儿每天摄入10mg维生素B1，其母亲每天摄入50mg维生素B1[1]。
维生素B2（核黄素）
维生素B2的代谢维生素B2是线粒体内氧化还原反应和氢转移反应的催化剂，同时也参与色氨酸代谢。肉类、鱼类、蛋类、奶类、绿叶蔬菜、酵母和强化食品均含有维生素B2[1,2]。
维生素B2缺乏病的临床表现维生素B2缺乏病可伴有唇干裂、舌炎、角膜炎、畏光、脂溢性皮炎、咽痛、水肿、黏膜充血、正红细胞性贫血[1,2]。
维生素B2缺乏病的原因维生素B2吸收不足是维生素B2缺乏病的主要原因。一些研究显示社会经济地位低的青春期女性维生素B2缺乏病的发生率较高[2]。
维生素B2缺乏病的诊断主要依据临床表现进行诊断，红细胞谷胱甘肽还原酶活性下降可支持该诊断[2]。
维生素B2缺乏病的治疗和预防每天摄入3～10mg维生素B2[1]。
维生素B3（烟酸）
维生素B3的代谢由于维生素B3是烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）的组成部分，并且是色氨酸代谢的终产物之一，因此其在电子传递和糖酵解中具有重要作用。维生素B3在奶类和蛋类中含量丰富，而谷类和玉米中则未发现含有维生素B3[1,2]。
维生素B3缺乏病的临床表现由维生素B3缺乏病导致的糙皮病具有3种特征性表现：腹泻、痴呆和皮炎。这种皮炎看起来像皮肤光敏性部位的晒伤[1,2]。
维生素B3缺乏病的原因营养不良和长期食用不含色氨酸的玉米是维生素B3缺乏病的主要原因。然而，糙皮病的发生与酒精中毒、神经性厌食、长期服用异烟肼和吸收不良性疾病都密切相关。生长发育正常的儿童没有患糙皮病的记录[1,2]。
维生素B3缺乏病的诊断主要依据临床表现诊断维生素B3缺乏病[1]。
维生素B3缺乏病的治疗和预防每天摄入50～mg维生素B3，同时补充多种维生素[1]。
维生素B6（吡哆醇）
维生素B6的代谢维生素B6是氨基酸代谢和转运的辅酶之一。维生素B6的主要饮食来源为酵母、糙米和谷类[1]。
维生素B6缺乏病的临床表现主要表现为难治性惊厥、周围神经炎、皮炎和小细胞性贫血[1]。
维生素B6缺乏病的原因维生素B6缺乏病比较少见，可见于吸收不良、腹泻、异烟肼治疗患者，以及母亲患维生素B6缺乏病且单纯依靠母乳喂养的大于6个月婴儿。维生素B6依赖性惊厥、维生素B6反应性贫血、黄尿酸血症、胱硫醚尿症、同型胱氨酸尿症和2型高脯氨酸尿症等均为与维生素B6缺乏相关的维生素B6依赖综合征[1,2]。
维生素B6缺乏病的诊断主要依据临床表现进行诊断，通过检测摄入mg色氨酸后尿液中黄氨酸的含量，可确诊维生素B6缺乏病[1]。
维生素B6缺乏病的治疗和预防对于继发于维生素B6缺乏病的惊厥患儿，应给予肌肉注射mg维生素B6。此外患儿每天可能仍需要补充10～mg维生素B6[1]。
病例2
一名12个月男婴接受儿童健康体检，其母亲发现他的生长发育不同于她的其他孩子。此男婴为纯母乳喂养，其母亲多年来一直严格坚持素食主义。检查发现，此男婴的体重位于第5百分位数，结膜轻度苍白。进行全血细胞计数检查，结果显示大细胞性贫血。
维生素B12
维生素B12的代谢维生素B12来源于饮食中的动物肉。一经摄入，维生素B12即在胃内与R蛋白结合。在小肠内，维生素B12在胰蛋白酶的作用下与R蛋白分离，并与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合。然后，维生素B12被转运到回肠末端。回肠末端肠细胞吸收维生素B12，并分离维生素B12-IF复合体，释放维生素B12进入门静脉循环，并与钴胺传递蛋白Ⅱ结合。之后维生素B12被转运至机体的各组织。人体内维生素B12的重复利用是通过门脉循环；维生素B12被排泄至胆汁，然后在回肠末端被重吸收。肝脏可以储存2～3mg维生素B12。由于肝脏储存大量维生素B12，且肠肝循环活跃，因此几年时间的摄入不足才会导致维生素B12缺乏病[4]。
维生素B12的主要作用是作为两个重要代谢反应的辅因子（图2）。在高半胱氨酸甲基化为甲硫氨酸的过程中需要维生素B12参与。在这个反应中，甲基四氢叶酸脱甲基化为四氢叶酸酯，四氢叶酸酯在DNA合成中具有重要作用。在甲基丙二酰辅酶A转化为琥珀酰辅酶A的过程中也必需有维生素B12参与[4]。
维生素B12缺乏病的临床表现维生素B12缺乏病主要影响血液系统和神经系统。造血细胞会受到影响，由于其为快速分裂细胞，而维生素B12缺乏阻碍DNA合成。血液异常情况包括大细胞性贫血、多叶核嗜中性粒细胞、白细胞减少、血小板减少、全血细胞减少。维生素B12缺乏病对神经系统的影响是多方面的，包括生长发育落后或倒退、感觉异常、本体感觉和振动觉受损、肌张力减退、惊厥、共济失调、痴呆、瘫痪、运动异常、记忆力丧失、人格改变、抑郁、易受激惹、虚弱和学习成绩差。神经系统后遗症的发生可不伴有血液系统后遗症，尤其是在机体摄入充足叶酸时。儿童患者常表现为生长发育缓慢、厌食、疲乏、舌炎、皮肤色素沉着、呕吐、腹泻和黄疸[4]。
维生素B12缺乏病的原因儿童维生素B12缺乏病有3种病理生理机制：摄入不足、吸收异常或先天性维生素B12转运和代谢异常。在坚持正常西方饮食的儿童中，其饮食中很少出现缺乏维生素B12的情况。儿童每天仅需要0.4～2.4μg维生素B12。然而，如果青少年长期单纯摄入素食可引起维生素B12缺乏病。最常发生维生素B12缺乏病的婴幼儿患者为接受纯母乳喂养的婴幼儿，且同时其母亲患维生素B12缺乏病。其次，维生素B12缺乏病常见于限制饮食的儿童，如控制不良的苯丙酮尿症患儿或Ⅰb型糖原贮积症患儿[4]。
多种因素可引起维生素B12吸收异常。胃切除和自身免疫性恶性贫血，作为自身免疫性多内分泌腺综合征的一部分，都会导致IF减少。长期胃酸分泌不足或应用质子泵抑制剂，都会引起蛋白质饮食所释放的维生素B12减少。尽管很少发生，但胰功能不全也能引起维生素B12吸收减少，是由于胰蛋白酶下降引起R蛋白分解不足而导致。过度生长的细菌和肠道感染的寄生虫可竞争性吸收维生素B12。回肠吸收功能下降可见于克罗恩病、乳糜泻和回肠切除患者。维生素B12选择性吸收障碍综合征（Imerslund-Grasbeckdisease）是一种常染色体隐性遗传综合征，表现为回肠的维生素B12受体异常，从而导致维生素B12吸收不良[4]。
维生素B12缺乏病的诊断不能直接对维生素B12缺乏病作出诊断。检测维生素B12水平、总高半胱氨酸水平、甲基丙二酸（MMA）水平是目前的主要方法。实验室检测的维生素B12正常水平具有一定变化，其正常范围为～pg/mL。血清维生素B12水平低于80pg/mL被认为维生素B12含量降低。尽管检测的维生素B12水平正常，但患者仍可能缺乏维生素B12。MMA和高半胱氨酸是维生素B12合成途径的引物，当患者存在维生素B12缺乏时，其含量增加。在确诊维生素B12缺乏病时，MMA浓度比高半胱氨酸浓度更具特异性，因为高半胱氨酸浓度会受叶酸和维生素B6的影响。一旦疑为维生素B12缺乏病，进一步检测以明确病因非常必要。评估应包括详细的饮食史、希林试验（Schillingtest）、寄生虫感染检测、氨基酸分析、钴胺传递蛋白Ⅱ水平、不饱和维生素B12结合力测量、基因检测、胃壁细胞及IF抗体检测。希林试验通过口服含放射性维生素B12的食物，并检测尿中维生素B12水平，来评估维生素B12是否被胃肠道充分吸收[4]。
维生素B12缺乏病的治疗和预防治疗主要依据潜在病因。大部分患者需要皮下注射维生素B12纠正维生素B12缺乏病。治疗初始2d采用小剂量（0.2μg/kg）维生素B12注射，因为治疗初始可能有发生低钾血症的风险，随后2～7d每天皮下注射0μg，然后以每周μg维持1个月。由吸收不良导致维生素B12缺乏病的患儿可能需要长期每月注射给药[1,4]。
病例3
一名5个月男孩由于面色苍白被送来就诊。周末他和他的祖父母待在一起，他的奶奶首先发现了孩子面色苍白。在过去的一周内，此男孩吃的较少而睡的多。从他出生到目前为止，仅喂养了基于配方的自制山羊奶。检查发现，此男孩有轻度心动过速、面色苍白。儿科医师对其进行全血细胞计数检查，结果显示大细胞性贫血。
叶酸
叶酸的代谢叶酸在日常饮食中主要来自动物制品、叶类蔬菜、强化食品。叶酸通过与靶组织上的叶酸受体结合而被吸收。叶酸在红细胞成熟和核酸合成过程中发挥作用。机体仅储存5～10mg叶酸，因此若4～5个月的饮食中缺乏叶酸，机体则会出现叶酸缺乏的表现。机体每天叶酸的需要量为～μg。然而，妊娠期和哺乳期妇女需要2倍上述剂量的叶酸[2,4]。
叶酸缺乏的临床表现叶酸缺乏可表现为伴有多叶核嗜中性粒细胞的大细胞性贫血。其他实验室检查异常包括网织红细胞减少、铁水平升高、血小板减少、中性粒细胞减少。与维生素B12缺乏病不同，未发现叶酸缺乏有神经系统并发症[2]。叶酸缺乏患者也可伴有易受激惹、长期腹泻、生长发育迟缓[1]。研究显示，50%～75%神经管畸形可通过母亲妊娠期补充叶酸进行预防[2]。
叶酸缺乏的原因叶酸缺乏的主要原因为日常摄入减少、吸收不良、需求量增加、应用干扰叶酸代谢的药物治疗。由于叶酸缺乏最常见的原因是日常摄入不足，从年至今，美国食品和药物管理局要求谷物类食品中必须强化加入叶酸。
叶酸吸收不良可见于克罗恩病、乳糜泻、小肠切除患者。溶血性贫血患者或剥脱性皮肤病（exfoliativeskindisease）患者对叶酸的需求量增加。氨甲蝶呤和乙胺嘧啶可破坏叶酸的正常代谢，苯妥英类药物阻碍叶酸的吸收，均可能导致叶酸缺乏[2]。如果婴幼儿以新鲜山羊奶为主食也会发生叶酸缺乏。
叶酸缺乏的诊断叶酸缺乏定义为叶酸水平4μg/mL。高半胱氨酸水平通常升高，但MMA水平仍然正常[1]。
叶酸缺乏的治疗和预防叶酸缺乏应对因治疗。为使机体储存充足并纠正叶酸缺乏，通过口服或由父母每天给予1～5mg叶酸[1]。
病例4
一名8个月女婴因易受激惹、牙龈出血、不能移动双下肢而就诊。她每天的饮食只有煮沸的脱脂牛奶，最近2～3d吃的更少。体检发现她的体重在第5百分位数，身高在第10百分位数。她易烦躁，平躺时双下肢呈蛙腿状姿势（frog-leggedposition）。她的牙龈出血、坏死。
维生素C
维生素C的代谢人体不能将葡萄糖合成维生素C（抗坏血酸）；所以，需通过饮食中的柑橘类水果、绿叶蔬菜、未加工的肉类、母乳及牛奶获得维生素C。维生素C通过主动转运被肠道吸收。人类的垂体和肾上腺储存大量维生素C[5]。维生素C参与人体内多种酶促反应。维生素C是脯氨酸羟基化为赖氨酸过程的辅因子之一，同时，也是羟基化反应中一个还原剂，被多巴胺β单加氧酶和甘氨肽α-酰化单氧酶（peptidylglycineα-amidatingmonooxygenase）所催化。维生素C对于胶原合成，维持结缔组织完整性，酪氨酸、叶酸及外源物代谢，肉碱、组胺、肾上腺类固醇及一氧化氮合酶合成也具有非常重要的作用[6]。此外，维生素C能促进铁吸收，也是一种抗氧化剂，可以抵抗白喉、破伤风和伤寒毒素[5]。
维生素C缺乏病的临床表现日常饮食中缺乏维生素C1周至3个月就可能发生坏血病或巴洛病（Barlowdisease）。儿童出现典型症状的年龄阶段为6个月至2岁。新生儿由于进食含充足维生素C的母乳和配方奶而受到保护。坏血病的主要临床表现为由于胶原合成不足和凝血因子破坏而出现伤口愈合缓慢及出血。出血可以发生于皮肤、黏膜、关节、肌肉或胃肠道。出血性皮肤损害可在早期出现，表现为瘀斑、瘀点或紫癜。
骨膜下出血、关节积血、软组织和肌肉出血可导致肌肉痛、假瘫或蛙状屈曲下肢。在出现出血症状前，患儿通常有易受激惹、发育滞后、食欲减退、疲乏等表现。患儿也可能出现臀部和下肢毛发营养不良及毛囊角化。
牙龈病变起初表现为肿胀、红肿、牙龈磨损，随后变黑或坏死。轻微创伤就会导致牙龈出血。更严重牙龈病变可表现为牙齿松动或脱落，是由于牙周韧带的胶原被破环所导致。坏血病患儿几乎均有轻度贫血，是由于铁不足、叶酸缺乏、出血及溶血所引起。患儿也会有体弱、心肌肥厚、脱发、肾上腺和骨髓功能下降、水肿等表现。在许多坏血病病例中，常同时伴有其他营养缺乏[5,7]。
维生素C缺乏病患者常可见骨质减少。其他不多见却较为特异的放射学改变包括：串珠肋、Frankel线（干骺端一条白色致密的临时钙化线）、Wimberger环（环绕中央稀薄骨化中心的一条白色粗钙化线）、坏血病线（邻近Frankel线的低密度横带）以及坏血病的特异性表现如鸟嘴征、干骺端横向骨刺[5,7]。
维生素C缺乏病的原因日常饮食中缺乏维生素C可导致坏血病的发生。过度加热富含维生素C的食物，可破坏其中的维生素。进食煮沸脱脂牛奶的婴儿发生坏血病的危险性较高。即使机体摄入充足的维生素C，酒精中毒、糖尿病、吸烟、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、短肠综合征和慢性腹泻仍可导致维生素C缺乏病[5,7]。
维生素C缺乏病的诊断坏血病诊断需依据临床症状，实验室检查和放射学检查可支持诊断。血浆维生素C水平随饮食摄入不同而变化，不能真实地反映体内维生素C储存量。因此，血小板、白细胞、血沉棕黄层所含维生素C水平降低是一个较好的指标。另一种诊断方法为由父母给予患儿维生素C，然后测量尿液中维生素C排泄量。维生素C含量正常的患儿中，约80%维生素C将在3～5h通过尿液排出。坏血病患者尿液中维生素C排泄量减少。最好的确诊方法为开始维生素C治疗后，患者的疾病症状得到改善。肌肉痛和自发性出血在治疗2～3d后改善，牙龈病变在治疗2～3周后得到改善，骨病和瘀斑可在治疗几周后痊愈。坏血病治疗后唯一的永久性损伤是牙齿脱落[5,7]。
维生素C缺乏病的治疗和预防对坏血病的治疗如下，每天给予儿童患者～mg维生素C，成人患者～0mg维生素C，维持1个月或直到症状消失[7]。
维生素C过量维生素C过量可导致草酸尿[1]。
病例5
一名15个月非裔美国幼儿被送至其儿科医师处接受常规儿童健康体检。其母亲发现他的下肢弯如弓形，十分担忧，希望知道是否需要穿戴矫形支架。令他母亲担心的还有，此患儿到目前仍未出牙。此患儿为足月产，纯母乳喂养，从未补充过维生素D。体格检查显示，他的身高和体重都在第5百分位数以下。头围在第25百分位数。检查时发现的异常包括牙齿缺失、沿前外侧胸壁的骨隆突、腕骨增宽及双下肢弯如弓形。
维生素D
维生素D的代谢维生素D主要来源于鱼肝油、肝脏、内脏、蛋黄、含油脂的鱼类包括鲑鱼、鲭鱼和沙丁鱼。不幸的是，多数儿童从天然食物中不能获得充足的维生素D。因此维生素D主要来源于强化食品和日光照射[8]。维生素D2（麦角钙化醇）和维生素D3（胆钙化醇）均为激素原，它们分别由酵母中的麦角固醇和动物的7-脱氢胆固醇经紫外线照射后生成。在肠道内，维生素D2和维生素D3很容易被吸收，所以它们被用作补充剂。维生素D3的有效性是维生素D2的3倍[8,9]。
图3回顾了维生素D的代谢过程。在表皮基底层和棘细胞层含有大量的7-脱氢胆固醇，在紫外线的照射下，可被转变为维生素D3。维生素D3进入循环后，通过肝脏时在维生素D-25羟化酶作用下被羟基化为25-羟维生素D[25（OH）-D]。通过检测血浆中25（OH）-D水平可评估患者维生素D营养状况。25（OH）-D由肝脏被转运至肾脏，然后在1-α-羟化酶的作用下转化为具有活性的1，25-二羟维生素D[1，25（OH）2-D]。
1，25（OH）2-D的主要作用是升高血浆中钙和磷的浓度。这个反应通过作用于肠道和骨骼上的相应受体而完成。1，25（OH）2-D可以增加肾脏对钙的重吸收，同时增加肠道对钙和磷的吸收。实际上，1，25（OH）2-D能使肠道对钙的吸收增加30%～40%，对磷的吸收增加约80%[9]。在骨中，1，25（OH）2-D和甲状旁腺激素（PTH）刺激成骨细胞变为破骨细胞，从而使钙和磷释放入血液。此过程消耗了骨中大量的矿化胶原基质，久而久之可导致骨质减少和骨质疏松症[9]。
血浆中PTH、钙和磷的浓度密切调节1，25（OH）2-D的生成量。低血钙引起PTH释放，同时促进1，25（OH）2-D的生成。低血磷直接刺激1-α-羟化酶，从而促进1，25（OH）2-D的生成，而骨组织分泌的成纤维细胞生长因子23抑制1，25（OH）2-D生成[1,9]。
维生素D缺乏病及佝偻病的临床表现维生素D缺乏病在不同年龄的临床表现不同。婴幼儿可能无症状或表现为由低血钙引起的惊厥和抽搐。患儿也可出现生长发育滞后、肌张力减退、颅缝增宽、前额隆起等表现。颅骨软化（颅骨变薄）也可能出现。典型的颅骨软化被描述为当颅骨凹陷时感觉像乒乓球。
年长婴幼儿表现为骨质改变和生长发育迟滞、出牙延迟、下肢弯曲如弓形、脊柱后凸、骨盆畸形、壶状大腹[1]。佝偻病出现骨质改变，是由于骨骺愈合前软骨生长板钙化延迟或障碍所导致。临床和放射学表现为继发性长骨干骺端增宽和畸形（图4～图6）。因此，患儿可能发生手腕骨增宽（图7）或串珠肋（图8），串珠肋是由于沿前外侧胸壁的肋软骨连接处增宽所致。当膈肌牵拉病变的胸壁时，可见哈里森沟、胸廓表面凹陷。成人患者一般表现为骨软化[1,10]。
多年来，人们发现除骨骼外，机体的许多组织均存在1，25（OH）2-D的受体。维生素D在细胞增殖、分化、凋亡、血管生成和免疫调节中都起一定作用。维生素D还具有抑制肾素合成、增加胰岛素合成和增强心肌收缩力的作用。一些研究表明当机体25（OH）-D水平20ng/mL时，霍奇金淋巴瘤、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌和乳腺癌的发生率增加。研究显示维生素D缺乏会导致机体患自身免疫性疾病、骨关节炎、1型糖尿病、心血管疾病、精神分裂症、抑郁和喘息性疾病的风险增加[9]。
维生素D缺乏病的原因维生素D合成减少、营养摄入减少、母亲维生素D储存量少、吸收不良、25（OH）-D合成减少和分解增加可导致维生素D缺乏病。在北美和北欧，维生素D缺乏病有复苏迹象。采用严格素食、崇拜饮食（cultdiet）或时尚饮食（faddiet）的深肤色儿童，月龄3～6个月以上接受纯母乳喂养的深肤色婴儿，以及早产儿、青少年、维生素D缺乏病母亲所产婴儿，发生维生素D缺乏病的风险均增加[8]。
皮肤紫外线B辐射照射不足可导致维生素D3合成减少。与浅肤色个体相比，深肤色个体保持等量维生素D所需紫外线B辐射照射更多。实际上，在合成等量维生素D时，亚洲人所需紫外线B辐射的照射强度为白种人的3倍，非裔美国人所需紫外线B辐射的照射强度为白种人的6～10倍。
在人体维生素D合成中，皮肤紫外线照射量起着一定的作用。比如，在中东地区，穿着传统衣服的妇女患维生素D缺乏病的风险较高。防晒霜、阴凉处或室内停留时间增加、空气污染、云层遮挡、纬度较高（尤其是高于37.5°）和冬季都会使紫外线照射减少，从而引起体内维生素D水平降低。高海拔和夏季可以预防维生素D缺乏病[1,2,8]。
营养因素导致的维生素D缺乏病常存在某些危险因素。如果孕妇患维生素D缺乏病，那么其所产的婴儿也可能患维生素D缺乏病。因为在整个妊娠期，维生素D都是经胎盘输送给胎儿，所以早产儿由于建立储存的时间较短，也会发生维生素D缺乏病。纯母乳喂养的婴儿患维生素D缺乏病的风险较高，尤其在日光照射受限时，因为假设婴儿每天摄入mL母乳，则仅可获得11～38IU维生素D。由于紫外线的不良作用，AAP目前建议小于6个月的婴儿应限制日光照射，这进一步恶化饮食中缺乏维生素D的状况。若存在其他危险因素，配方奶喂养的婴儿也可患维生素D缺乏病[1,2,8]。
导致脂肪吸收功能受损的任何情况，都可能引起维生素D缺乏病。乳糜泻、食物过敏、胃和小肠切除、囊性纤维化及克罗恩病均可影响维生素D吸收[1,2,8]。
维生素D缺乏病的诊断维生素D缺乏病主要依靠临床表现、影像学检查、实验室检查进行诊断。临床表现前面已经描述。放射学检查表现为长骨末端增宽呈杯口状、边缘不整，骨质减少，未钙化干骺端，尤其在膝关节、腕关节、肩关节和胸部。
实验室诊断依靠血浆25（OH）-D水平。不幸的是，目前尚无一种完全可靠的检测方法用于评估25（OH）-D水平。因此，维生素D缺乏病患者血浆25（OH）-D水平测定一直存在争议。目前推荐当儿童血浆25（OH）-D水平37.5nmol/L（15ng/mL）时，可认为维生素D缺乏，当12.5nmol/L时，为严重缺乏。当25（OH）-D水平达到50nmol/L（20ng/mL）时，可认为机体维生素D含量充足[8]。
表1总结了引起维生素D缺乏病的各种原因与体内钙、磷、碱性磷酸酶、PTH、1，25（OH）2-D水平异常的关系。碱性磷酸酶浓度可作为维生素D缺乏病的筛查指标。如果碱性磷酸酶浓度同年龄段第95百分位数，则应检测体内1，25（OH）2-D、钙、磷和PTH含量。因为腕关节放射学检查是发现亚临床佝偻病的最可靠检查，所以尺骨和桡骨或胫骨和股骨（膝关节）的远端也应行放射学检查[1,2,8]。
维生素D缺乏病的治疗和预防随着深肤色人种由阳光充足的热带移居到北美洲的数量增加，佝偻病的发病率也在不断上升。小于6个月婴儿避免阳光直射、纯母乳喂养、限制儿童日光照射时间，以及AAP推荐穿防晒服和使用防晒霜均可导致佝偻病的发病率上升。
肉类和鱼类是维生素D的主要来源；因此，素食主义者患该病的风险特别高。这项发现已经促使多个国家采取相应措施，如强化食品中的维生素D、增加婴儿配方奶中维生素D含量至IU/L。在发达国家，这些干预措施已经降低了佝偻病的发生率。
AAP建议，对于认为需要补充维生素的婴儿、青少年及孕妇，应监测其维生素营养状况。AAP还建议，对于纯母乳喂养的婴儿和每天摄入强化维生素D配方奶不足1L的配方奶喂养婴儿，每天应补充维生素DIU。应在出生后的几天内开始补充维生素D[8]。
生活在较高纬度的深肤色、纯母乳喂养婴儿可能每天需要补充IU维生素D，尤其在冬季。早产儿因为出生时体内维生素D储存不足，也需要每天补充～IU维生素D[8]。
最近，美国医学研究所建议1岁的儿童和青少年每天需要维生素DIU[11]。尽管采取了一些措施，存在其他危险因素的母乳喂养婴儿，仍有患维生素D缺乏病的风险。需要更多的研究北京治白癜风做好的医院精细化治疗白癜风