铁缺乏症缺铁性贫血

人体内的铁是呈封闭式循环的。正常情况下，人体通过膳食吸收和衰老破碎的红细胞中获得的铁能够维持机体每日对铁的需要，铁的吸收和排泄保持着动态的平衡。因此，人体一般不会缺铁，只有在铁需求增加、铁摄入不足及慢性失血等情况下，造成长期的负平衡才会致缺铁。

铁缺乏症(irondeficiency，ID)是最常见的营养素缺乏症和全球性健康问题，据估计世界1／3人缺铁。铁缺乏症(irondeficiency，ID)是指机体总铁含量(totalbodyiron，TBI)降低的状态，包括铁减少期(irondepletion，ID)、红细胞生成缺铁期(irondeficienterythropoiesis，IDE)和IDA3个发展阶段。

铁减少期仅机体储存铁水平降低，但红细胞造血并不受到影响，临床上无贫血。红细胞生成缺铁期由于储存铁进一步降低或耗竭，血清转铁蛋白饱和度降低，血清铁转运至骨髓幼红细胞参与Hb合成减少，红细胞游离原卟啉(freeerythrocyteprotoporphorin，FEP)水平增高，但临床仍无贫血。铁减少期和红细胞生成缺铁期因此也被统称为“不伴贫血的铁缺乏症”(irondeficiencywithoutanemia)。缺铁性贫血是由于体内铁缺乏，最终导致血红蛋白(Hb)合成减少所致的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点，是ID发展最为严重的阶段。

由于健康教育和广泛采用铁强化食品等措施，目前欧美发达国家儿童缺铁性贫血(irondeficiencyanemia，IDA)患病率已显著降低。据美国～年全国流行病学调查，1～2岁儿童ID和缺铁性贫血患病率分别为7％和2％，其中西班牙裔儿童ID患病率仍高达17％。发展中国家儿童铁缺乏症情况更为严峻。据WHO资料，发展中国家5岁以下和5～14岁儿童贫血患病率分别为39％和48％，其中半数以上为缺铁性贫血，而ID患病率至少为缺铁性贫血患病率的2倍。

我国中国患有缺铁性贫血儿童超过54％、妇女35.6%、孕妇42.1%、男性成年约为10％。年“中国儿童铁缺乏症流行病学的调查研究”发现，我国7个月～7岁儿童ID总患病率40.3％，缺铁性贫血患病率7.8％。尽管缺铁性贫血患病率已显著降低，但缺铁(不伴贫血的ID)仍很严重，其中婴儿缺铁和缺铁性贫血患病率分别为44.7％和20.5％，显著高于幼儿和学龄前儿童，而农村儿童缺铁性贫血总患病率12.3％，显著高于城市儿童(5.6％)。

贫血诊断及分度：

0.5岁到5岁的儿童血红蛋白如果低于克每升，则一律认为是缺铁性贫血。

儿童缺铁性贫血病因及危险因素

生理情况下，铁的吸收和丢失处于动态平衡之中。因此从病理生理角度而言，导致ID的原因可划分为吸收减少和丢失增多。儿童ID的高危人群主要是6～24个月的婴幼儿和青春期儿童。导致儿童ID的主要原因包括：

1、先天储铁不足：妊娠期孕母的铁逆浓度梯度跨胎盘主动转运至胎儿。尤其在妊娠晚期母胎铁转运量最大。因此，早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁均可导致胎儿先天储铁减少。另一方面，孕母孕早期IDA与早产和低出生体重密切相关，而孕期补铁有可能降低早产和低出生体重儿发生率。 　　2、铁摄人量不足：母乳尽管铁吸收率高，但含铁量低；长期单纯母乳喂养而未及时添加富含铁的食物，或未使用铁强化配方乳是儿童ID的重要原因。 　　3、肠道铁吸收障碍：不合理的饮食搭配和胃肠疾病均可影响铁的吸收。 　　4、生长发育旺盛，铁的需求量增加：婴儿和青春期儿童生长发育快，对铁的需求量大，未及时添加富铁食物，易于发生ID。 　　5、铁丢失增多：体内任何部位的长期慢性失血均可导致缺铁，临床最常见各种原因所致消化道出血和青春期女孩月经增多。

1.喂养不当

铁主要来源于体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁，在成年人，每日从饮食中补充的铁仅占5％；但是在儿童，特别是婴幼儿，由于生长发育迅速、肌肉量增加，铁需求量增加，每日需从食物中补充的铁占30％。对于5～12月龄婴幼儿，喂养方式、辅食添加不当与IDA密切相关。

与人工喂养婴幼儿相比，纯母乳喂养至6月龄以上而未添加固体辅食者，以及纯牛乳喂养婴幼儿，缺铁性贫血患病率显著增高。

不合理添加辅食主要表现在：

（1）辅食添加过早；

（2）添加辅食过晚，部分家长认为母乳营养全面，母乳量充足者很多到7月龄仍未添加任何辅食；

（3）添加辅食种类不合理，米、面制品添加占大部分，而忽视含铁丰富且吸收率较高的动物性食物的添加。

不良的喂养环境及不良进食行为（如偏食、挑食、餐间吃零食等）亦是IDA的重要危险因素，而这些不良饮食习惯儿童普遍存在辅食添加过晚和不注意辅食质量的情况。

2.母妊娠期贫血和早产

母亲妊娠中期铁缺乏可减少胎儿铁储备，使新生儿铁储备不足，是早期婴儿缺铁性贫血的重要原因。母妊娠期贫血还可增加新生儿早产、极低出生体重的风险，而早产、极低出生体重本身亦是婴幼儿ID和缺铁性贫血的高危因素。

3.铁吸收障碍及丢失过多

喂养不当、生长发育过快等多见于2岁以下婴幼儿，学龄前幼儿及学龄期儿童缺铁原因以铁吸收障碍及丢失过多为主。对于2～10岁儿童，消化系统疾病导致铁缺乏多见，非幽门螺杆菌（HP）感染的浅表性胃炎占50％，而这部分患儿中服用非甾体消炎药者多见。

HP感染与IDA关系密切，HP根除治疗可有效改善HP感染患者贫血和体内铁储存状态，尤其是中重度贫血患者。

国外有报道称乳糜泻与儿童IDA密切相关；发展中国家寄生虫感染（如钩虫、血吸虫）导致肠道慢性失血多见；其他肠道慢性出血（如肠息肉、梅克尔憩室）、膈疝、牛奶蛋白过敏、肺出血（如特发性肺含铁血黄素沉着症等），在临床中也并不少见。

4.微量元素及维生素缺乏

人体内血清中各微量元素水平很大程度受代谢相互作用影响。研究表明，在3岁以下IDA患儿中，血清锌、铜、钴、镍水平均减低，其原因可能为这些微量元素有共同的膳食来源，IDA时肠道吸收减少所致。在IDA患儿中，约58％合并VitD水平减低，39％合并VitD缺乏，尤其是2岁以下儿童及纯母乳喂养者。Saraiva等调查显示，在相同社会经济和人口状况、饮食摄入量等条件下，合并VitA缺乏患儿ID及IDA患病率明显增高，血清VitA减低水平与血清铁、血红蛋白降低水平正相关。对于这部分患儿，即使单纯补充VitA，亦能有效改善贫血。

值得的是，VitA及VitD缺乏均可通过影响铁调素表达水平引起铁代谢异常。

儿童IDA的危害

小儿IDA大部分病例起病缓慢，轻度贫血易被家长忽视，而未能引起重视。其临床常见的症状主要有精神不振，烦躁不安，皮肤黏膜苍白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最为明显；大龄儿会出现疲乏无力、头晕等。

铁不但是合成血红蛋白和肌红蛋白的必需成分，也是体内某些代谢途径关键酶的重要元素。因此，铁缺乏将对儿童营养代谢和多系统功能产生严重影响，其危害性甚至超过IDA本身。铁缺乏可使消化酶活力下降，导致患儿食欲减退和消化不良，影响患儿体格生长发育，还能导致碘缺乏、慢性铅中毒等代谢异常。目前研究已证实铁缺乏对儿童运动系统、神经心理发育和认知功能有影响。

人类脑发育主要在怀孕后3个月及出生后前2年，生命早期的脑发育存在着铁依赖的关键期。Chang等研究表明，当孕妇后期有IDA时，婴儿出生后12、18、24月智力发育指数明显落后，若贫血孕妇给予补铁治疗，则与正常对照组无差异。Algarín等进行一项随机对照试验，将10岁儿童根据婴儿时期有无IDA病史分成实验组和对照组，分别评估认知抑制控制功能，发现试验组反应时间延长，准确度减低，即使婴幼儿时期发现铁缺乏后给予补铁治疗，认知功能仍有损伤；其机制与缺铁导致髓鞘形成、前额-纹状体回路以及多巴胺递质功能永久性受损相关，说明铁缺乏对神经认知功能影响是长期的、不可逆的。高正春研究表明，6～12岁IDA患儿在言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度及总智商测试等方面均明显落后于同年龄健康儿童，且落后程度与贫血程度正相关。一篇系统性综述分析得出，铁剂补充提高了全球儿童认知得分、贫血儿童智商水平以及注意力和集中力。铁剂补充还提高了所有儿童的年龄矫正身高和贫血儿童年龄矫正体重，使儿童贫血风险降低了50％，铁缺乏的风险降低了79％。　

缺铁诊断标准

　　1、具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等。 　　2、血清铁蛋白15ug/L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低(15％)。 　　3、Hb正常，且外周血成熟红细胞形态正常。

IDA诊断标准

　　1、Hb降低，符合WHO儿童贫血诊断标准，即6个月～6岁g／L；6～14岁g／L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高米，Hb上升约4％。 　　2、外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)80fl，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)0.31。 　　3、具有明确的缺铁原因：如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。 　　4、铁剂治疗有效：铁剂治疗4周后Hb应上升20g／L以上。 　　5、铁代谢检查指标符合IDA诊断标准：下述4项中至少满足两项，但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响，并存在一定程度的昼夜变化。 　　①血清铁蛋白(serumferritin，SF)降低(15g／L)，建议最好同时检测血清CRP，尽可能排除感染和炎症对血清铁蛋白水平的影响； 　　②血清铁(serumiron，SI)10.7umol／L(60ug／d1)； 　　③总铁结合力(totalironbindingcapacity，TIBC)62.7umol／L／L(ug／d1)； 　　④转铁蛋白饱和度(transferrinsaturation，TS)15％。 　　6、骨髓穿刺涂片和铁染色：骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少(0～+)(正常值：+～+++)、铁粒幼细胞比例15％仍被认为是诊断IDA的“金标准”；但由于为侵入性检查，一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，有条件的单位可以考虑进行，以明确或排除诊断。 　　7、排除其他小细胞低色素性贫血：尤其应与轻型地中海贫血鉴别，注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症等。

凡符合上述诊断标准中的第1和第2项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊为IDA。如铁代谢检查指标同时符合IDA诊断标准，则可确诊为IDA。基层单位如无相关实验室检查条件可直接开始诊断性治疗，铁剂治疗有效可诊断为IDA。骨髓穿刺涂片和铁染色为侵入性检查，不作为IDA常规诊断手段，在诊断困难和治疗无效情况时可考虑进行。　

缺铁和IDA的预防

1、延迟结扎脐带对于新生儿，尤其是早产儿，延迟结扎脐带可以预防IDA的发生，越来越多的证据表明，延迟结扎脐带可改善产后长达6个月的铁营养状况。但是究竟出生后多久结扎脐带，目前尚有争议。

2、健康教育：指导合理喂养和饮食搭配。

3.孕期预防：加强营养，摄入富铁食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60ms／d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸及其他维生素和矿物质。

4、早产儿和低出生体重儿：提倡母乳喂养。纯母乳喂养者应从2～4周龄开始补铁，剂量1~2mg／(kg.d)元素铁，直至1周岁。不能母乳喂养的婴儿人工喂养者应采用铁强化配方乳，一般无需额外补铁。牛乳含铁量和吸收率低，1岁以内不宜采用单纯牛乳喂养。

5、足月儿：由于母乳铁生物利用度高，应尽量母乳喂养4~6个月；此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的食物；必要时可按每日剂量1mg／kg元素铁补铁。未采用母乳喂养、母乳喂养后改为混合部分母乳喂养或不能母乳喂养的人工喂养婴儿，应采用铁强化配方乳，并及时添加富含铁的食物。1岁以内应尽量避免单纯牛乳喂养。

6、幼儿：注意食物的均衡和营养，纠正厌食和偏食等不良习惯；鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；尽量采用铁强化配方乳，不建议单纯牛乳喂养。

7、青春期儿童：青春期儿童，尤其是女孩往往由于偏食厌食和月经增多等原因易于发生缺铁甚至IDA；应注重青春期心理健康和咨询，加强营养，合理搭配饮食；鼓励进食蔬菜水果等，促进铁的吸收。一般无需额外补充铁剂，对拟诊为缺铁或IDA的青春期女孩，可口服补充铁剂，剂量30~60mg／d元素铁。

8、筛查：IDA是婴幼儿最常见的贫血类型，因此Hb测定是筛查儿童IDA最简单易行的指标，并被广泛采用。美国预防服务工作小组(USPreventiveServiceTaskForce，USPSTF)调查认为，尚无证据支持对6~12个月无贫血的健康儿童进行IDA筛查。根据我国现阶段的社会经济现状，建议仅对缺铁的高危儿童进行筛查，包括：早产儿、低出生体重儿，生后4～6个月仍纯母乳喂养(未添加富含铁的食物、未采用铁强化配方乳补授)、不能母乳喂养的人工喂养婴儿、以及单纯牛乳喂养婴儿。早产儿和低出生体重儿建议在生后3~6个月进行Hb检测，其他儿童可在9~12个月时检查Hb；具有缺铁高危因素的幼儿，建议每年检查Hb一次。青春期儿童，尤其是女孩应常规定期进行Hb检测。

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世界卫生组织推荐所有低出生体重婴儿都应以液体制剂的形式给予铁2mg/（kg?d），从2月龄开始，持续23个月。美国儿科协会建议纯母乳喂养婴儿4个月始补充铁剂，9～12月龄婴儿进行贫血筛查，并增加1～5岁高危儿童的贫血筛查。联合国推荐学龄前和学龄期儿童，尤其是贫血流行率达20％或更高的地区，应间断补充铁剂，即学龄前儿童（24～59月）每周一次补充25mg元素铁，学龄期儿童（5～12岁）每周一次补充45mg元素铁，每补充3个月应停止补充3个月，随后再次开始补充。

缺铁和IDA的治疗

1、一般治疗：加强护理，避免感染，合理喂养，给予富含铁的食物，注意休息。

2、病因治疗：尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病，并采取相应措施去除病因。如纠正厌食和偏食等不良饮食行为习惯、治疗慢性失血疾病等。

3、铁剂治疗：尽量给予铁剂口服治疗。

应采用亚铁制剂口服补铁，利于铁的吸收。多种亚铁制剂可供选择，应根据供应等情况决定采用何种制剂，但应按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁2~6mg／kg，餐间服用，每日2~3次。一般口服补铁常按照每日三餐后服用的方法，但实际上空腹时铁的吸收会更好。不过由于空腹时铁剂对胃的刺激较大，因而多数患者还是采取餐后服用为宜。

若无特殊原因，应采用口服Fe2+盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20％）、富马酸亚铁（含元素铁33％）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12％）、琥珀酸亚铁（含元素铁35％）等。目前市场上的铁剂多种多样，有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等，也有片剂、口服液等不同剂型。不同人群对不同类型铁剂耐受及吸收程度不同，必要时可考虑更换铁制剂。无论选用哪种药物，口服这些铁剂的治疗效果基本是相当的。

可同时口服维生素C促进铁吸收，但同时也增加胃肠道副反应。去除幽门螺杆菌也可增加铁吸收，鳌合铁剂亦可增加铁吸收。同时应减少摄入钙剂、富含植酸的谷物、富含单宁的咖啡和茶。

间断补充元素铁1~2mg／(kg.次)，每周1～2次或每日1次亦可达到补铁的效果，疗程2~3个月。近期一项发表在国际顶级血液学杂志的研究显示，在频繁的给予铁剂后，体内的铁调素水平升高，反而导致了铁的吸收下降。而当用量限制在较低水平并且给药次数更少时，铁的吸收效果是最佳的。因此在口服补铁时，我们可以改用低剂量、每日一次的方法，这样既可以提高补铁的效率，也可以减少漏服的发生。

虽然口服铁剂方便有效，但部分患者会出现口服铁剂治疗失败或耐受不佳，此时应采用静脉补充铁剂。对于严重或持续失血、胃部手术后胃酸明显减少、以及吸收不良综合征的患者，静脉补铁更是首选方案。静脉铁剂主要有6种：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖酸亚铁、低分子右旋糖酐铁、纳米氧化铁和纳米多糖铁。各种静脉铁剂中铁释放速度不同，决定了不同铁剂单次最大使用剂量不同。在静脉补铁的同时，还应适当补充钾离子，防止因血红蛋白增高、钾离子大量进入红细胞而出现的低钾血症。在静脉补充铁剂的过程中应注意副反应，高分子量右旋糖酐铁副反应的发生频度最高，其它类型铁剂副作用相似，常见副反应包括腹痛、腹泻、恶心、头痛等，过敏反应是比较严重的副反应，应积极处理。此外静脉铁剂还增加氧化应激反应和感染可能。在静脉补铁结束1周后，仍需再继续口服铁剂以补足储存铁，防止缺铁性贫血的复发。

4.在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁剂，待血清铁蛋白恢复到50μg/L再停药。若无法用血清铁蛋白监测，则应在血红蛋白恢复正常后，继续服用铁剂2个月，以补充体内应有的铁贮存量。

疗效标准

补铁3~4d后网织红细胞开始升高，7~10d达高峰，2~3w后降至正常。补铁2周后血红蛋白量开始上升，4周后Hb应上升20g／L以上。补铁后如未出现预期的治疗效果，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查或转专科诊治。只有分析出原因，才能更准确的治疗，而不只是盲目的补铁。

饮食

铁在膳食中，分为血红素铁和非血红素铁，也叫做Fe2+和Fe3+。血红素铁容易被人体吸收（吸收率20%～30%），主要存在于动物肝脏和血液、肉类、鱼类中。非血红素铁不容易被人体吸收（吸收率仅3%～5%），主要存在于植物性食物中。Fe3+需要通过胃液的消化作用把高铁离子释放出来，还原为Fe2+，才能在小肠上段（主要在十二指肠）吸收入血液。维生素C也是一种还原剂，可以把Fe3+还原Fe2+，以促进非血红素铁的吸收。因此，同时摄入维生素C含量高的蔬菜或水果对铁的吸收有所帮助。值得注意的是，牛奶中的钙或其他钙补充剂会影响铁的吸收，因此铁剂最好不与牛奶同服。菠菜富含铁但其含有的草酸会减少铁的吸收，所以在烹饪时用开水烫一下去除草酸以便更好的吸收铁质。茶或咖啡中的鞣酸与铁结合形成鞣酸铁复合物，也会使铁的吸收减少，因此缺铁性贫血的患者忌饮浓茶或咖啡。

缺铁性贫血的营养要点

1.对于某些疾病引起的缺铁性贫血，首先应该积极治疗原发病，去除病因。

2.遵医嘱口服铁剂，常用的是亚铁制剂（琥珀亚铁或富马酸亚铁），进餐时或餐后服用，以减少对胃肠道的刺激，且避免与钙剂和锌制剂同时应用。

3.供给充足的蛋白质。正在生长发育期的儿童、青少年每日蛋白质供给量应保证2~3g/kg，其中来自鱼、禽、蛋、瘦肉等的蛋白质保证占总摄入量的1/3。

4.补充富含铁的食物。缺铁性贫血患者补铁应以肉、禽、鱼、肝脏、动物血等动物性食物为主。

5.可适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包，医院营养门诊开取特殊医学医用食品的铁营养组件强化补充。

6.补充维生素C：维生素C主要来源为新鲜蔬菜和水果，一般叶菜类含量比根茎类多。含量较丰富的蔬菜有辣椒、油菜、菠菜、卷心菜、菜花、西兰花、芥菜、苋菜、蒜苗、豌豆苗、苦瓜等。含量较多的水果有柑橘、柠檬、柚子、鲜枣、山楂和草莓等。某些野果中维生素C含量尤为丰富，如刺梨、沙棘、猕猴桃和酸枣等。维生素C易被氧化破坏，应注意保持食物的新鲜度，减少烹调加工过程中的流失。

7.补充维生素B12和叶酸，因为它们是合成血红蛋白所必需的物质，摄入量充足可保证红细胞的正常增长。叶酸广泛存在于动植物性食物中，富含叶酸的食物有动物的肝、肾、鸡蛋、豆类、酵母、绿叶蔬菜、水果及坚果类。动物性食物中富含维生素B12，如牛肝、羊肝、鸡蛋、牛肉、羊乳、干酪、牛乳、鸡肉等，臭豆腐、大豆和酱豆腐等含量亦很丰富。其他维生素A、维生素E与维生素B2要足量供给。

8.膳食纤维要适量摄入，膳食纤维摄入量过多时，能与铁离子结合成不溶性的铁盐而干扰铁的吸收。空心菜、菠菜、茭白等含草酸较高，可影响铁的吸收，可选择水焯后再食，食用谷类时尽量选用发酵食品，忌喝浓茶、咖啡。

9.纠正偏食和素食等不良的饮食习惯，注意食物多样化，保证餐餐荤素搭配，以提高膳食铁的吸收率。

10.加强体育锻炼，增强体质，提高机体的吸收能力。

温馨提示：

1.黑木耳等非肉类食物虽然含铁量高，但属于Fe3+，补铁吸收效果差。

2.“铁锅补铁”这种说法是不科学的，铁锅中的铁是Fe3+，不容易被人体吸收和利用。

3.靠阿胶、红枣和红糖水来解决缺铁性贫血的作用微乎其微。缺铁性贫血，补铁才是正道！

4.注意食物补充并不能代替药物。由于缺铁性贫血已经是长期铁缺乏所导致的后果，因而仅通过增加膳食摄入想快速补铁是远远不够的，口服药物进行补铁对于缺铁性贫血的患者十分必要。

5.应尽可能地祛除导致缺铁的病因。单纯的铁剂补充只能使血象恢复，不能使贫血得到彻底的治疗。

6.缺铁性贫血患者在充分补铁治疗后，最关键的环节是维持合理的饮食结构、积极治疗引起贫血的原发疾病。

7.过量补铁会有很多负面问题，例如导致孩子成年后的心血管问题等。同时铁剂对胃黏膜有刺激作用，容易导致消化不良、呕吐、腹泻等副作用。

8.铁缺乏是最常见的隐形饥饿之一，不易被觉察，从铁缺乏到影响到血色素的正常水平，这个期间可能需要四到六个月，所以不贫血的时候不代表不缺铁，它只能说明铁缺乏还没有达到一定的程度。

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