年5月25日,长沙26医院拔掉右下颌智齿后，第二天凌晨4点左右，口腔内大量出血，咨询就诊医生认为是正常现象，要求刘某去检测是否是由于血压高而导致出血量过多。两天后，出血并未出现缓解，医院缝针。此后刘某仍流血不止，直到6月4日下午，刘某因为不舒服把车停在了路上,被交警发现后紧医院，会诊记录提示:刘某因“发热、左下肢肿痛4天”入院,患者左下智齿牙龈局部发黑,血培养危急值报告为革兰阳性菌感染,会诊诊断为急性白血病的可能性大。6月8日凌晨2点,刘某突然陷入昏迷,医生经过检查,基本确定昏迷的原因是脑内出血。随后，6月9日上午,刘某离开了人世，死亡原因：脑出血并脑疝形成。
刘某家属表示,从没听说刘某患有白血病,为什么会在拔牙后出血不止,拔牙和刘国帆的去世有没有关系,为什么会出现急性白血病这么恐怖的诊断？今天我们就来讲下出血性疾病预防治疗以及拔牙的小知识。
以出血为主要症状
的相关疾病的认识
本案例中的刘某在拔牙之后口腔内大量出血，局部压迫未见显效。随后感染的症状以及面色苍白，这会让你想到什么呢？白血病？感染？出凝血疾病？我们下面进行一一介绍。
一、急性白血病
急性白血病发病多是由于电离辐射、化学因素（苯、抗肿瘤药如烷化剂，染发、吸烟亦可能相关）、病毒、遗传因素及其他血液病（如慢性髓系白血病、骨髓增生异常综合症等）。
急性白血病有哪些症状：（1）贫血，贫血常为白血病的首发症状，一半的患者就诊时有重度贫血。常见表现为面色苍白、疲倦和软弱无力，呈逐渐加重，这和贫血严重程度有关。（2）出血：一半以上患者以出血为早期表现，程度轻重不一，出血的部位可在全身，表现为淤点、淤斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等。出血主要是因为血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、及白血病细胞浸润、细菌毒素等损伤血管等。（3）发热：发热也是白血病患者的早期表现，主要与中性粒细胞缺乏所致的感染以及白血病本身发热有关。多数患者在刚开始就有不同程度的发热。常见的感染是牙龈炎、口腔炎等。（4）浸润，多出现淋巴结和肝脾大、骨骼和关节疼痛、皮肤和黏膜病变及中枢神经系统病变等。
二、其他出血性疾病
除急性白血病外，其他出血性疾病多由于以下原因引起：
1)血管壁异常，主要是局部或全身血管的管壁异常。常见的疾病有过敏性紫癜、药物过敏性紫癜以及维生素C缺乏症、单纯性紫癜、感染性紫癜等。
2)血小板异常，主要包括血小板数量异常和质量的异常。数量异常主要包括血小板生成减少（如再生障碍性贫血、理化生物因素所致巨核细胞及血小板生成受抑制）、血小板消耗或破坏过多（如免疫性血小板减少性紫癜和非免疫性如弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等）和血小板增多（如原发血小板增多症和其他骨髓增殖性疾病可出现出血）。血小板质量异常，包括遗传性（如血小板无力症等）和获得性（由抗血小板药物、感染、骨髓增殖性疾病等）导致血小板质量异常引起出血症状。
3)凝血因子数量及质量异常，可分为遗传性和获得性两大类，如血友病A、B及遗传性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ因子以及纤维蛋白原缺乏症等。
4)抗凝与纤溶异常。如抗凝剂或溶栓药物使用过量、蛇咬伤、鼠药中毒等。
三、如何预防和治疗出血相关疾病？
A.急性白血病常规治疗：
（1）支持治疗。1）注意休息。当出现高热、严重贫血或有明显出血时，注意卧床休息。2）防治感染。严重的感染是主要死亡原因，因此防治感染甚为重要。对已存在感染的患者，治疗前作细菌培养及药敏试验，以便选择有效抗生素治疗。3）纠正贫血。显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血；自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素。4）控制出血。对白血病疾病本身采取化疗，使该病得到缓解是纠正出血最有效的方法。但化疗缓解前易发生血小板减少而出血，可予以安络血等止血药物预防或治疗。有严重的出血时用肾上腺皮质激素，输血小板、血浆等。5）高尿酸血症的防治。对白细胞计数很高的患者在进行化疗时，在治疗上除鼓励患者多饮水外，要给予嘌呤醇。6）对高白细胞血症的处理当WBC×/L时，可产生白细胞淤滞，应予以紧急处理，以减少由此导致的各种并发症。
（2）化疗化疗是治疗急性白血病的主要手段。化疗可分为诱导缓解治疗和缓解后治疗两个阶段，其间可增加强化治疗、巩固治疗和中枢神经预防治疗等。化疗期间骨髓抑制的出现，可考虑使用升高白细胞、促进血小板生成的药物，如升白针、rhTPO（重组人血小板生成素）等，避免感染、出血等的加重。
（3）骨髓移植，主要包括自体和异基因骨髓移植。
由以上急性白血病的知识，我们可知贫血、出血、感染为其主要的临床表现，其中贫血、出血为重要的首发症状，出血的控制在急性白血病早期具有重要的地位，出血一旦得不到控制，患者的生命则面临着较大威胁。
B.出血性疾病的预防治疗：
（1）血管因素所致出血性疾病的治疗：病因治疗。单纯血管因素所致出血一般用减低血管脆性和通透性的药物治疗（如卡络磺钠、酚磺乙胺、维生素C、肾上腺皮质激素等），可根据出血情况选用缩血管药物（如垂体后叶素、麻黄素等）治疗。
（2）血小板因素所致出血性疾病的治疗：1)促血小板生成药物，血小板生成素（TPO）参与巨核细胞增殖、分化、成熟并分裂形成有功能的血小板的全过程,故可给予rhTPO促进血小板生成；2）增强血小板功能药物，巴曲酶可能促进血小板活化，诱导血小板聚集。
（3）肾上腺皮质激素，主要通过抑制血小板抗体的产生，提高外周血小板数量，主要用于治疗免疫性血小板减少性紫癜。
（4）免疫抑制剂，免疫抑制剂可通过抑制免疫使血小板抗体生成减少，如：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素等。
（5）脾切除，药物治疗无效或脾亢所致血小板明显减少，可考虑做脾切除术以减少血小板破坏的场所。
（6）输注血小板，原则上仅应用于各种原因引起的血小板量或质异常引起的严重出血或凝血障碍所致出血性疾病的治疗；
（7）根据发病机制的不同，凝血因子缺乏性疾病可分别采用补充维生素K及补充血浆及血液制品等治疗措施。
出现什么症状要警惕
血液疾病并及时就医
当我们了解了急性白血病、ITP、以及凝血系统疾病等，往往会警惕并及时就医。那么，当诊断不清楚，不明原因出血时，我们还要注意哪些症状从而及时就诊呢？
首先，我们要对出血的量和持续时间进行观察。一般轻微外伤，出血量较少，且可以自行停止。但当非外伤性损害时，出现出血量大，且持续数十分钟不止时，您就要警惕是不是血小板、凝血功能有问题了，若出血量仅限皮下，则考虑血小板相关疾病如紫癜，若出血量多，还要警惕凝血功能和白血病的可能；
其次，对出血合并的其他症状进行仔细观察。除出血外，是否还伴有头晕、面色苍白、乏力以及发热等的表现。一般的轻微外伤出血，出血量少，不易引起贫血，故多不伴有贫血的表现（头晕、面色苍白等）；当出血合并头晕、乏力等症状就要警惕以贫血为主要表现的血液疾病；当出血合并发热时，要警惕感染的出血，轻微外伤一般伤口处理得当，不易引起感染，若感染较重，需警惕是否伴有中性粒细胞的减少，警惕白血病的发生；
最后，无论是少量出血还是伴有有关症状出血，一旦出血时间久，对一般生活造成障碍，都应该及时就诊完善外周血常规及凝血功能检查，明确出血情况，不要耽误病情。本案例中刘某拔牙后的症状，出血持续时间长，出血量大，棉球压迫以及止血药物局部使用后，出血仍然不能停止，这医院就诊了解出血和外周血常规情况，便可以早期明确病情，早诊断早治疗，最后也可能会避免脑出血引起的死亡。
拔牙需要注意些什么？本案例中的刘某是因为拔牙后出血死亡，那么拔牙需要注意些什么呢？
首先，我们需要了解拔牙禁忌症。对于有心血管疾病者，有严重的心血管疾病和高血压者；处于月经期、妊娠期、哺乳期妇女；肝、肾功能疾病者等，拔牙是要避免的。同时，对于患有急性传染病，或有器质性及功能性疾病、口腔黏膜溃疡性病变、位于恶性肿瘤区域内的牙齿患者，拔牙需谨慎。
其次，我们需要了解拔牙会出现的并发症。1）术后出血。原发性出血为拔牙后当时出血未停止；继发性出血为拔牙当时已经止血，以后因其它原因而发生的出血。拔牙术后并发一般性出血较常见,但并发大出血则较为少见。拔牙术后出血多在术后24h内发生,出血部位以磨牙最多。2）面颊肿胀。面颊部肿胀常发生于智齿拔出术后，开始于术后12-24h,3-5天内渐消退。肿胀区组织松软有弹性，可捏起皮肤，主要是由于创伤组织的渗出和淋巴回流受阻所致。3）感染。拔牙术后感染的主要症状为张口受限及吞咽疼痛，局部有红肿及压痛。原因主要是术前消毒不仔细，拔牙创伤太大，牙创处理不当、全身情况等。4）干槽症。一般出现在拔牙后2-3天，表现为牙槽窝内血凝块分解、脱落，牙槽窝空虚，骨壁裸露，口臭和重度疼痛，并向头顶部放射。虽然口腔是一个污染环境，但由于颌面部血供丰富，抗炎能力强，所以感染是可以预防的。炎症期拔牙有可能导致炎症扩散，所以尽量不要在炎症期拔牙。
最后，拔牙后要注意事项。1）拔牙后创口上的纱布或棉球，需咬住约半小时至45分钟才能吐去，咬住纱布时，若有口水请正常咽下。拿掉纱布若仍轻微渗血，需要备用纱布1小时，若仍无效，请与医师联系。24小时内唾液内有少量血液属正常现象。口水略带血色不必惊慌，但若鲜血不停出现，请与医师联系。2）拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血。3）拔牙后2小时后才能可进食。可吃流食或半流食，避免吃过硬、过热的食物，避免用拔牙侧咀嚼。否则，在血凝块未完全机化前，还会导致血凝块破坏而出血。4）拔牙当天不能作剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吹乐器、不吮吸创口、不漱口。5）麻醉药物作用消失后，拔牙创口略有疼痛，一般不需服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊。6）拔牙后纱布咬合非常重要。牙拔除后拔牙创即为新鲜血液充满，约于15分钟便形成血凝块，将创口封闭。所以正确纱布咬合所咬时间为30分钟。不宜过早，也不宜过迟。提前会血凝块未形成，出血不止；延后则血凝块与纱布凝结，取出纱布时一起带出，再次出血。同时，强调的是"取出"而非"吐出"纱布。后者往往因用力过猛而破坏血凝块。
结合本案例中的刘某拔牙后出血情况，可知出血为拔牙后正常并发症之一，刘某拔牙后对于出血的情况是很谨慎的，但是拔牙前是否有进行血常规及凝血功能检测是不清楚的，拔牙后持续出血后血常规完善的缺乏也是刘某未能避免此不幸的原因。表1为有创操作/手术对应的安全血小板值，也希望大家在进行相关操作时自己