别名：缺铁性贫血
来源：SuePavord,JanDaru,NitaPrasannan,eral.UKguidelinesonthemanagementofirondeficiencyinpregnancy.BrJHaematol.Oct02.
整理：出生缺陷咨询工作站
时间：年10月21日
铁缺乏症推荐
所有孕妇均应接受饮食建议（2B）。
如果妇女孕期缺铁，就无法仅通过饮食来保证鉄的补充，还是需要口服补充鉄（2B）。
膳食教育和咨询可能会改善铁的摄入量并增加吸收，但改变的程度仍存疑（2B）。
口服铁制剂
口服铁是一种有效、廉价和安全的替代铁的方法。亚铁盐比铁盐更合适，因为后者的吸收和生物利用度较差。可用的亚铁盐包括富马酸亚铁、硫酸亚铁和葡萄糖酸亚铁。重要的是元素铁的含量，含量随制备方法而变化，如表2所示。多种维生素和制剂通常缺乏足够的铁来纠正贫血，此外，还经常含有其他矿物质可干扰铁吸收。可以使用铁和叶酸的组合制剂，但与单独口服铁相比，其功效尚不清楚。妊娠12周前需要每日服用叶酸（μg），以减少胎儿神经管缺陷的发生率。
到目前为止，用于治疗铁缺乏的元素铁的每日推荐剂量为-mg（JointFormularyCommittee，；Pavordetal，）。但是，最近的研究表明，较低剂量或间歇性补充可能是有利的（Pena-Rosasetal，）。Morettietal（）表明，每天或隔天一次服用40-80mg的元素铁，避免每日两次给药，可使缺铁的年轻未怀孕妇女的铁的部分吸收最大化。由于在胃肠道中残留有过量的未吸收铁，因此较高剂量可能会增加副作用。已知铁会引起胃刺激、恶心和肠功能紊乱，从而影响患者依从性（Smithetal，）。Shinaretal（）显示，从妊娠17周开始每天服用68mg，在35周时并未导致比每天服用34mg引起更高的血红蛋白水平。Stoffeletal（）报告的数据表明，由于每天连续服用较高水平的铁调素，因此隔日服用可产生最佳吸收。然而，为了维持最佳吸收、顺应性的容易程度和对快速反应的需要之间的平衡，可能每日方案是值得选择的。铁调素水平在早晨最低，表明早晨给药更合适（Schappetal，）。口服铁补充剂应空腹服用，因为影响饮食中非血红素铁吸收的相同因素也可以减少或促进吸收。可以与水或维生素C一起服用，以增强吸收。
推荐
亚铁盐是目前口服补铁的首选制剂（1C）。
在进一步研究确定口服铁元素的最佳剂量之前，建议每天早晨服用40-80mg，并在2-3周时检查血红蛋白以确保有充足的应答（2C）。
应该建议女性如何正确服用口服铁补充剂。应随水或维生素C空腹服用。不应同时服用其他药物、多种维生素和抗酸剂（1B）。
贫血的治疗应由医疗专业人员指导立即开始。如果严重贫血（Hb70g/l）和/或伴有明显症状或妊娠晚期（34周）（2B），或者如果在正确服用口服铁剂2至3周后Hb仍无反应，则需要升级为专科医疗服务进行正确治疗。
对于铁缺乏风险较高的非贫血妇女，应根据经验每天提供40-80mg元素铁，或者如果铁蛋白30μg/l，则应检查血清铁蛋白并提供铁（1B）。
口服铁的应答。补充铁需要达到的血红蛋白升高程度取决于开始服用时的血红蛋白和铁状态、持续的流失、铁吸收以及其他导致贫血的因素，例如其他微量营养素缺乏症、感染和肾功能不全。但是，口服铁制剂的顺应性和不耐受性是制约疗效的常见因素。铁盐可引起胃刺激（Pereiraetal，），多达三分之一的患者可能会发生剂量限制性副作用（Breymann，2），包括恶心和胃不适。通过正确的给药可以最大程度地减少这种情况，从而优化吸收。将剂量减至副作用可接受的水平或尝试其他制剂可能是很有必要的。应避免肠溶或缓释制剂，因为这些制剂中的大部分铁都携带至十二指肠，限制了吸收（Tapieroetal，1）。剂量与肠道习惯的改变（腹泻和便秘）之间的关系尚不清楚（Tapieroetal，1），其他策略（例如使用泻药）是很有帮助。
表2.口服铁制剂每日剂量和铁元素含量建议
为了评估对治疗的应答，需要在2-3周重复检查血红蛋白。进一步检查的时机将取决于贫血程度和妊娠期。一旦血红蛋白在正常范围内，应继续治疗3个月，直到产后至少6周，以补充铁储备。
推荐
对于恶心和上腹部不适，应尝试隔日给药或服用铁含量较低的制剂。应避免缓释和肠溶制剂（1A）。在对已确诊的贫血开始治疗后，2-3周时需要重复检测血红蛋白，以评估依从性、正确服药方式以及治疗应答（1B）。
一旦血红蛋白在正常范围内，则应继续服用替代物3个月，直到产后至少6周才能补充铁存储（1D）。
如果对口服铁替代物的应答较差，应确认依从性并考虑可能导致贫血的原因，例如叶酸缺乏或吸收不良（1A）。
静脉注射铁治疗系统评价和荟萃分析发现，与口服铁相比，接受静脉铁剂的孕妇更容易达到血红蛋白目标水平，4周后血红蛋白水平升高，且副作用更少（Govindappagari＆Burwick，;Govindappagari＆Burwick，;Qassimetal，）。
当口服铁疗法绝对不依从或不耐受或经证实吸收不良或需要快速的血红蛋白响应时，是采用静脉铁治疗的指征。禁忌症包括对肠胃外铁剂有过敏反应或严重反应史、妊娠初期、活动性急性或慢性菌血症和肝硬化。
表3汇总了英国目前可获得的静脉铁制剂及其特点。蔗糖铁比右旋糖酐铁具有更高的促红细胞生成能力，经验表明，妊娠期安全性良好（Bayoumeuetal，5）。蔗糖铁的使用受到一次输注可给药的总剂量的限制，需要多次输注。羧基麦芽糖铁和异麦芽糖苷铁克服了这个问题，可以单剂量给药（Lyseng-Williamson＆Keating，9；Gozzard，；Qassimetal，）。
速效静脉铁制剂。铁III羧基麦芽糖（Ferrinject）是氢氧化铁碳水化合物复合物，铁III异麦芽糖苷（Monofer）是在球状铁-碳水化合物颗粒中具有牢固结合的铁。两者都可以控制铁在网状内皮系统（主要是骨髓）细胞内的递送，并随后将可利用的铁释放到铁结合蛋白、铁蛋白和转铁蛋白上。网状内皮系统的快速吸收将游离铁释放的风险降到最低。随机对照试验显示，口服硫酸亚铁在治疗孕妇缺铁性贫血方面具有非劣效（Breymannetal，;VanWyk＆Martens，7）和优效（Seidetal，8;Khalafallahetal，），且产后血红蛋白会持续快速增加。值得注意的是，许多有关静脉注射铁剂作用的研究都是基于血液学的结果，而不是临床的结果。
给药。习惯上使用Ganzoni公式（Ganzoni，）来估算铁剂量。但是，这很麻烦，还容易出错，并且会低估铁的需求量（Dignassetal，）。推荐使用简化的给定量方式（Dignassetal，）。
表3.英国已有静脉铁制剂汇总
Bw，体重；IM，肌肉内，；IV，静脉注射
不良影响和成本效益。真正的超敏反应很少见，英国的静脉注射铁产品没有发现有关超敏反应风险的差异。在极少数情况下，对肠胃外铁具有超敏反应的孕妇中有观察到胎儿心动过缓。欧洲药品管理局（EMA，年）推断，静脉注射含铁药物产品的获益与风险平衡是有利的，因为当口服途径补充不充足或耐受性差时，静脉治疗缺铁的获益持续超过其带来的风险。应配备接受过敏反应管理培训的设施和人员。
静脉输注铁，尤其是羧基麦芽糖铁，可发生低血磷。非孕妇患者的病例报告显示了相关的临床结果（Zolleretal，）。孕妇中磷酸盐的下降可能比非孕妇人群更大（Huangetal，），但是其重要性尚不清楚。
渗出导致铁血黄蛋白会皮肤染色，特别是如果插管放置不正确。应告知女性，并应要求女性报告输液部位的任何疼痛（Thompsonetal，）。
静脉注射铁比口服铁的成本要高得多，其成本不仅涵盖药物，还包括用药支持。
静脉注射铁的母乳喂养。一项对65名接受静脉注射异麦芽糖铁治疗的患者研究表明，与口服铁剂相比，治疗后3天母乳中铁的含量会短暂增加。然而，平均铁浓度仍保持在正常范围内，并且治疗后1周的差异消失（Holmetal，a）。
推荐
对于确诊患有铁缺乏性厌食症且对口服铁不耐受或无应答的女性，应从孕中期开始考虑静脉注射铁（2B）。妊娠34周后出现缺铁性贫血且血红蛋白g/l的女性，应考虑使用静脉注射铁（1C）。
缺铁性贫血妇女的分娩管理
虽然最佳实践包括预防贫血或及早发现并进行产前治疗，但仍有些缺铁性贫血孕妇。对于所有女性而言，采取积极措施以减少出生时的失血是非常重要的。
尚没有根据单纯缺铁性贫血而提供常规引产；应努力使分娩前血红蛋白达到最大，并根据常规产科适应症计划引产。
缺铁性贫血不影响计划分娩的方式，应根据产科适应症做出决定。
预期的出生地点可能受临产前血红蛋白的影响，因为贫血女性可能有较高的PPH发生可能性，也有较低的铁储备来应对出血[美国国立卫生保健研究院（NICE）]。还应考虑可能影响出血可能性或影响的其他危险因素，包括先前的PPH、超产、子宫肌瘤、多胎妊娠、贫血严重程度以及是否接受了血液成分。
临产妇女如果Hbg/l，应该有一个个体化的计划，包括静脉通路的作用、分娩中的“分组和保存”、产科机构分娩以及积极管理第三产程（Rogersetal，），并在分娩计划或孕妇病历中进行明确的讨论和记录。
推荐
缺铁性贫血不应影响分娩的方式和时机（2D）。
Hbg/l的缺铁性贫血女性应在具备产科医生的机构分娩（1D）。
患有缺铁性贫血的妇女应积极管理第三产程（1D）。
产后贫血
产后贫血定义为Hbg/l。通过产前识别和管理缺铁可以降低产后贫血的风险。产前未经纠正的贫血妇女应在出生后48小时内进行Hb检查，失血量ml或有产后贫血症状的妇女也应接受Hb检查。分娩时失血与疲劳有关（Guvenetal，），必须进行临床评估以考虑最佳铁治疗方法。如果没有活动性出血，或临床上急需增加Hb，只要能提供有关正确给药的信息，口服铁剂就足够了。严重的贫血症状可能需要静脉补铁才能更快受益（Holmetal，b）。一项对产后Hb80g/l的女性进行的大型回顾性研究证实了静脉注射铁的功效，Hb在7天内平均增加19g/l，在14天中平均增加31g/l（Brocheetal，5）。一项关于产后的Hb在56至81g/l之间静脉注射铁对比输血的小型随机对照试验支持了这一观点（Holmetal，c）。
毫无疑问，使用静脉注射铁可以避免一些红细胞输血。但是，如果持续出血或有进一步出血的风险、紧急的的心脏损害或需要紧急纠正的严重症状，则可能需要输血。如果经过仔细考虑后选择输血，则应进行临床重新评估并重复Hb后给予单一单位。应向妇女提供有关输血和替代治疗的潜在风险的充分咨询，并提供信息；并应征得同意。
推荐
在产前及时识别铁缺乏，然后再进行铁治疗可能会降低产后贫血的风险（1A）。
分娩后，失血量大于ml的妇女、在产前检测到贫血而未纠正妇女或产后出现贫血症状的妇女应在分娩后48小时内检查Hb（2A）。分娩后48小时内血流动力学稳定且无症状或轻度症状的Hbg/l的妇女，应至少每天口服40–80mg铁元素，并持续至少3个月（2A）。
既往对口服铁不耐受或无应答和/或贫血症状严重需要及时治疗的女性应考虑使用产后静脉输注铁。（2B）
产科单位应有为未有主动出血的贫血妇女使用产后红细胞输注的指南标准（2A）。
产后妇女输血的决定应基于仔细的评估，包括是否存在出血风险、心脏不适或需要紧急注意的症状，考虑口服或肠胃外补铁作为替代方法（1A）。
应该向接受红细胞输血的妇女提供有关输血和替代疗法的适应症和风险的全面信息。应征得同意并记录在临床病历中（1A）。
预防铁缺症
预防提供了另一种策略，以减少孕期贫血的影响和患病率，尽管尚无明确的数据可显示通用补铁的作用。尽管当前的指南是基于对贫血的迅速识别和治疗以及对有风险妇女的识别，但实践表明这种方法的有效性是有限的。例如，医院的11名孕妇的一项研究发现，有46％的孕妇在建卡和/或妊娠28周时Hbg/l，而孕早期贫血的孕妇中有64％人在28周时仍贫血（Nairetal，）。预防的其他好处可能与成本效益有关，包括减少早产和死胎的补铁、输血、家庭和社会护理的需求，以及对婴儿神经发育的支持。美国预防服务工作队（）指出，目前的证据不足以评估孕期常规补铁的利弊的全部平衡。
常规的产前补铁将降低产妇贫血的风险，但对产妇和婴儿临床结局的影响尚不清楚（Haideretal，）。在关于使用间歇性补铁的Cochrane综述中（涉及许多发展中国家的21项试验），母婴预后的证据质量总体被评估为低或非常低（Pena-Rosasetal，）。根据英国国家筛查委员会的标准进行的结构性文献检索也证实了，与孕产妇贫血相关的不良后果的严重程度尚不确定，以及对预防策略的作用进行研究的必要性（Parkeretal，；Rukinietal，）。
推荐
没有足够的证据来评估常规补铁对所有孕妇的益处和潜在危害（2C）。
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