慢性胆汁淤积增加了脂溶性维生素缺乏症的风险，最常见的是维生素A和D缺乏，尤其是在血清胆红素大于2mg/dL的患者中。
慢性胆汁淤积症的长期并发症不仅增加了患者发病率和死亡率风险，而且对患者的生活质量也产生了重大影响。尽管用于治疗原发性胆汁性胆管炎（PBC）的有效方法不断增加，但胆汁淤积并发症仍然存在，因此发现并提供高质量的管理非常重要。此外，PBC新疗法的研究应包括对胆汁淤积并发症影响的主动评估和测量。
PBC患者的慢性胆汁淤积并发症包括脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨疾病、高脂血症、门静脉高压症以及肝细胞癌（HCC）。本文旨在解决PBC患者的这些常见慢性并发症，并强调评估和有效管理这些疾病的基于证据的最佳实践。今天我们先来了解脂溶性维生素缺乏症的管理。
一、脂溶性维生素缺乏的定义与诊断在熊去氧胆酸（UDCA）广泛用于治疗PBC之前，该疾病的自然史以症状急速发作后高发病率和死亡率为特征。20世纪80年代初的一项重要研究强调了这一点，研究表明虽然无症状PBC患者的5年和10年生存率与美国健康人群相当，但出现任何疾病症状（包括吸收不良，黄疸或瘙痒症）的患者，其生存率明显降低。
在PBC有效治疗方法问世之前，PBC的管理主要集中在长期胆汁淤积并发症，包括脂肪泻、脂溶性维生素缺乏和瘙痒。20世纪60年代早期的研究表明，PBC患者出现了显著的脂肪泻和体重减轻。
幸运的是，在过去的二十年中，脂肪泻和严重的脂溶性维生素缺乏症已经不常见。大多数临床可测量的脂溶性维生素缺乏症的患者通常患有晚期肝病，尤其是长期黄疸。一项纳入52例患者的研究表明，17例患者维生素A缺乏。年一项更大规模的研究显示，近例PBC患者中维生素A为最常见的脂溶性维生素缺乏症（33.5%），其次是维生素D（13.2%），维生素K（7.8%）和维生素E（1.9%）缺乏。除梅奥风险评分和总胆固醇水平外，维生素A缺乏症与纤维化阶段相关（I期为11.1%，IV期为52.2%）。维生素D缺乏有关的唯一因素是血清白蛋白水平。研究人员得出结论，脂溶性维生素缺乏症在PBC患者中相对不常见。
然而，慢性胆汁淤积程度较轻的患者仍然可能存在微量营养素缺乏症。事实上，尽管胆汁淤积患者（包括PBC和原发性硬化性胆管炎（PSC））和健康对照者都摄入适当和相似的常量营养素饮食，Floreani及其同事报道，胆汁淤积组中微量营养素和抗氧化剂的含量显著降低。研究发现视黄醇和α-生育酚水平降低。此外，在PBC亚组中，类胡萝卜素与胆汁淤积血清标志物（包括碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT））之间呈中度负相关（r=-0.27，P0.和r=-0.26，P0.）。有趣的是，研究者没有发现抗氧化剂水平与疾病的组织学分期之间的相关性。这些发现表明，尽管摄入足够的营养素饮食，但胆汁淤积患者中容易出现微量营养素水平的降低。
二、脂溶性维生素缺乏的评估与管理所有PBC患者都应该筛查维生素D缺乏症，并测量维生素D的主要代谢产物25-羟基维生素D的循环水平。晚期肝病患者应该每年测量一次。维生素D水平降低，应加以补充，剂量为每周一次25,至50,IU。
慢性PBC患者，尤其是患有晚期肝病的患者应考虑测定循环维生素A水平。如果患者诊断为维生素A缺乏症（出现夜间视力下降等症状），则需要每天口服,IU治疗3天，随后每天50,IU，治疗14天。无症状的维生素A缺乏患者可以每天口服15,IU或25,-50,IU，每周3次。
PBC患者的维生素K缺乏症并不常见，可见于晚期肝脏疾病患者，尤其是伴有严重黄疸者，其特征为可逆性凝血酶原时间延长。
在PBC患者中，维生素E缺乏症非常罕见。长期胆汁淤积的患者如果存在神经系统异常，如共济失调，本体感觉丧失，甚至是屈曲，应该考虑和检测血清维生素E水平。值得注意的是，一项针对26名PBC成年人的较早研究报告称，维生素E与总血清脂质浓度的比值表明，多达27%的患者可能存在相对维生素E缺乏。虽然缺乏严格的适当剂量证据，但如果发现维生素E缺乏症，尤其是在神经功能缺损的情况下，应该立即采用胃肠外剂量补充，随后每天给予IU。
关于脂溶性维生素缺乏症的最佳纵向筛查策略，指南建议任何持续胆红素大于2mg/dL的患者应每年测量维生素A，D，E和K水平。
信源：DavidN.Assis.ChronicComplicationsofCholestasis.ClinLiverDis.Publishedonline:May28,2.
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