作者丨Cloudy
来源丨医学界肿瘤频道
最近JAMA上发布了一项关于补充医学疗法对癌症患者生存影响文章。
由于里面点名提到了“中医”，按照神秘的东方定律，微博上相关帖子评论区网友们已经撕成了一片。一时间，各种添油加醋带节奏，别有用心借题发挥，中医黑中医粉吵翻了天，价值观与唾沫星同飞。
咳咳，作为一名毫无网上掐架战斗力的小白，界哥始终相信，真相只有一个，抛却主观看法，认真掰下文献，搞清楚它到底说了什么就知道了。
下面，咱们就来深扒下这篇文章，补充医学的使用真的降低癌症患者的生存率了么，到底是怎么回事？
一
何为补充医学疗法？
补充医学疗法（CM）是指作为常规现代医学疗法（CCT，指常规手术、化放疗、激素疗法等）补充或用于辅助现代医学疗法进行治疗的干预措施。
据估计在美国，替代补充医学是一个数十亿美元产业，如此家大业大，一方面得益于它容易获取且足够市场化，另一方面也与患者个体健康理念、价值观、哲学观、尤其是对健康自主权的追求有关。
目前在癌症治疗中运用的补充医学疗法可谓五花八门，包括植物性草药、维生素和矿物质、中医、太极、气功、针灸、顺势疗法、物理疗法、自然疗法、益生菌、阿育吠陀医学以及专门的饮食疗法等等。患者一般使用补充疗法以改善生活质量，同时获取心理上的慰藉/希望。
既往研究也表明，像按摩，针灸，瑜伽和冥想一类的补充疗法可以改善患者生活质量。因此，据估计，有48%-88%的癌症患者会使用CM作为常规治疗的补充。但是，目前仍缺乏足够的证据证明CM对患者生存（OS）有改善。
因此本着打破砂锅问到底的态度，研究者开展了这项研究，比较只接受现代医学治疗（CCT）的癌症患者和接受补充医学疗法（CM）+至少一种CCT治疗的癌症患者的OS，以及这两类患者对治疗的依从性。
二
在看研究结果前，先来明确一些定义
该研究调用美国国家癌症数据库中名的患者的数据，所有患者均于年至年间被确诊为非转移性的乳腺癌，前列腺癌，肺癌或结肠直肠癌。
①所有患者都至少接受过一种常规治疗如手术、放疗、化疗、激素治疗。
CM的定义：使用其他未经证实，由非医疗人员施用的癌症治疗措施。除此之外至少使用1种CCT方式（定义为手术，放疗，化疗和/或激素治疗）。
CCT的定义：在癌症病程中，只接受现代医学常规抗癌手段，如手术，放疗，化疗和/或激素治疗。
②拒绝治疗：定义为数据库中患者病历中有拒绝化疗、手术、和/或内分泌治疗的记录。不包括那些因危险因素禁忌症而无法接受CCT的患者，也不包括那些因不明原因而没有接受CCT的患者。
③治疗的延迟：定义为患者明确诊断后到第一次开始正式接受CCT的间隔。
三
补充医学疗法延误治疗，死亡风险更高！
整个队列包括名癌症患者，其中CM组中有名患者，对照组中有名患者。
为了进一步研究CM对患者总生存的影响，研究者对患者进行4：1匹配，对照组接受CCT的名患者，CM组纳入仅有名患者。
当排除拒绝治疗和治疗延迟因素时
①CM使用降低患者5年生存率
在单变量生存分析中，与不使用CM相比，CM的使用与患者较差的5年生存率相关（82.2％vs86.6％）。
②CM的使用带来更高的死亡风险
当控制癌症类型，年龄，性别，收入，教育水平，临床分期和Charlson-Deyo合并症评分时，与不使用CM相比，使用CM的因素独立地与更高的死亡风险相关，危险风险同比提高了2倍（HR，2.08），并且与治疗机构的选择无关。
③CM对乳腺癌和结直肠癌影响最大
5年生存率方面：CM按癌症类型进行分层，接受CM的乳腺癌和结直肠癌患者5年生存率更差。而前列腺癌或肺癌患者的5年生存率则无明显统计学差异。
死亡风险方面：接受CM与乳腺癌（HR，1.94）和结直肠癌更高的死亡风险（HR，2.61）独立相关。
当包括治疗延迟或拒绝治疗时
当研究者对治疗拒绝和延迟因素，进行调整后，重新进行回归分析发现，使用CM与不使用CM对比，不再具有与死亡风险的显著差异。（HR，1.39）。
也就是说CM所导致的死亡风险的提高，很大程度是由于患者拒绝治疗和延迟治疗导致的！
治疗拒绝因素是本研究中的重要混杂因素，也是导致CM患者出现死亡风险增高的最主要原因，没有治疗拒绝因素，CM本身并不导致死亡风险的增高。
CM组患者更倾向于拒绝进一步CCT治疗
随后，研究者对纳入研究对象进行了匹配分析（CM组纳入名患者，对照组纳入名患者）发现，相比对照组，CM组的患者开始CCT的时间虽然没有较长的延迟，但对现代医学治疗措施的拒绝率较高。
拒绝率（CM组vsCCT组）：
手术（7.0％vs0.1％）
化疗（34.1％vs3.2%）
放疗（53.0％vs2.3％）
激素治疗（33.7％vs2.8％）
由于接受CM的患者更倾向于拒绝进一步的CCT治疗，所以也可以认为CM和死亡风险的增高，存在间接的关系。
四
大数据下看看，哪些人更倾向于CM治疗？
研究者将选择CM治疗的患者和常规CCT治疗的患者进行了对比，发现了一些有意思的规律，来看看：
年龄方面：CM组中的患者比不使用CM的患者更年轻（平均年龄，56岁vs62岁)；
性别方面：CM组患者更多为女性；
癌症类型方面：CM组多为乳腺癌患者或者结直肠癌患者；
临床分期方面：CM组癌症临床分期为Ⅰ期和Ⅲ期；
经济方面：CM组患者拥有更高的社会经济地位；
教育方面：CM组患者拥有更高的教育水准；
保险情况：CM组患者更多拥有个人保险。
从上面我们可以看出，在美国选择CM治疗的患者，其实各方面条件都是不错的，不是我们传统印象里认为的那样，是由于负担不起常规治疗的费用，或是临床特征太差才选择替代医学治疗的。
上面那么多特征，哪些和患者更倾向于选择CM的治疗方式有关呢？
研究者通过多变量logistic回归分析中，对相关变量进行控制，发现以下因素与CM的选择关系最为密切。
①癌症类型：对比前列腺癌患者，乳腺癌患者和结直肠癌患者明显更倾向于接受CM。
②临床分期：对比临床Ⅰ期的患者，临床Ⅲ期患者更倾向于选择CM。
③合并症评分：合并症评分为0分的患者对比合并症评分1分的患者，更倾向于选择CM。
④治疗机构：对比在社区机构治疗的患者，在学术型机构治疗的患者更倾向于选择CM。
⑤地理分布：对比居住在美国东北部的患者，居住在西部落基山区和太平洋西部地区的患者更倾向于选择CM治疗，且是独立的影响因素。
进一步分析发现，接受CM的患者与未接受CM的患者差异主要体现在教育程度和地理分布上。即：接受CM的患者具有更高的教育水平，同时接受CM的患者更多居住在西部落基山区或太平洋地区。
前面我们已经提到，使用CM的患者，CCT的中位延迟虽然没有统计学差异，但接受CM的患者对常规治疗方式的拒绝性更高，开启N连拒绝模式。
五
一份诚挚的总结：该治治，别瞎折腾
通过界哥这一通仔细的拆解，相信眼明心亮的各位已经Get到这篇文章真正在表达是什么了吧。
人家可没有一棍子打死补充医学哦。由于本文的研究对CM的使用判断主要来自于数据库中患者病历的记录，但由于获取的信息有限，因此没办法明确患者实际上采用的CM种类、数量、也没法对CM治疗所产生副作用进行评估。而且目前的相关研究证据有限，本着实事求是的态度，研究者自身觉得也不好对具体的某种CM疗法对患者生存率的影响进行评论。
但鉴于本文的研究已经证实接受CM与拒绝进一步的治疗有关，因而导致患者死亡风险增高，所以研究者强烈建议，癌症患者尤其是患有可治愈性癌肿的患者应该接受规范的常规治疗。对于CM的选择和接受最好告知自己的医生，不要因为接受了CM，就拒绝常规治疗！
最后，界哥想讲一个大家都熟悉的人。
一代天骄，史蒂芬乔。
年10月，因为一次体检，医生偶然发现乔布斯的胰腺上有一层阴影，进一步的检查结果。连医生都高兴哭了，因为出来的结果，不是死亡率极高的胰腺癌，而是恶性程度低，如能早期切除，预后比较良好的胰腺神经内分泌肿瘤。
然而，这位固执的天才，最终做了一个错误的决定，拒绝了手术治疗，而是去尝试草药、针刺、饮食疗法等替代疗法，甚至还请过灵媒。延误病情长达9个月，等再次检查的时候，肿瘤已经增大，并出现转移。此后，乔布斯不得不历经手术、肝脏移植各种折腾后，最终还是不免英年早逝，留给后人一声叹息。
在这里，界哥无意于褒贬乔帮主的个人选择，只是觉得，如果能及早接受治疗，以帮主的个人资源，绝不至于落到这样遗憾结果。可惜没如果。
界哥觉得，对于每一位肿瘤患者而言，无论自己的治疗意向如何，与其听信网上传言，各种道听途说，不如与专科医生进行充分的沟通，涉及到专业的问题，请医生来帮你判断和解决。专业的事情，应该交给专业的人去做。
参考文献
[1]JohnsonSB,ParkHS,GrossCP,etal.ComplementaryMedicine,RefusalofConventionalCancerTherapy,andSurvivalAmongPatientsWithCurableCancers[J].JAMAOncol,.
[2]ClarkeTC,BlackLI,StussmanBJ,etal.Trendsintheuseof